Redefinindo a Especialidade Médica Acupuntura

É preciso estabelecer bem os fundamentos da Acupuntura como especialidade médica – que não pode ser definida em termos históricos e étnicos, mas sim como método de intervenção terapêutica de base neural.
Quando se estabelecem os fundamentos biológicos da Acupuntura, logo se percebe que não é possível aplicar os conceitos e as práticas injustificáveis propostos pela MTC. É um caminho longo para quem recebeu formação exclusiva em medicina chinesa, e está convencido da necessidade de preservar os seus postulados e o seu modelo de prática. Para qualquer médico que não tenha sido seduzido pela aparência da MTC, é bem mais fácil.

Uma das maiores dificuldades é o fato de em geral se considerar que o que se aprendeu de neurofisiologia e de clínica da dor e dos distúrbios funcionais na faculdade de medicina seja suficiente. Não é suficiente. É indispensável um estudo aprofundado do conhecimento existente em neurofisiologia e neuroanatomia, e em clínica da dor, incluindo as modalidades miofascial, neuropática, inflamatória, visceral, oncológica. Igual acontece em qualquer especialidade – o aprofundamento no conhecimento na área correspondente é o mínimo que se espera de qualquer especialista.

Sabe-se que os resultados terapêuticos das intervenções propostas pela Acupuntura dependem estritamente da integridade anatômica e funcional das estruturas neurais envolvidas. O fato é que aplicar agulhas ou qualquer outra modalidade de estímulo em território desnervado (seja por secção do nervo ou por bloqueio anestésico proximal) não faz nenhum efeito.

Aqui cabe uma observação: para a Acupuntura/MTC, o papel das agulhas seria “energético” – quer dizer, uma energia seria transmitida a partir do “ponto” (ensinado como sendo algo que não se enquadra na anatomia e na fisiologia). Daí, essa onda energética alcançaria algum órgão no interior do corpo, e isso corrigiria o “desequilíbrio energético” (ou Yin-Yang, ou “bloqueio do Qi”, o que resulta no mesmo tipo de conceito); a hipótese absurda exigiria um elemento transmissor de “energia” (seria do tipo eletromagnético?) e outro receptor, capaz de interpretar a mensagem...

Não faz sentido que se apliquem intervenções médicas baseadas numa teoria específica e datada, só por causa da sua antiguidade ou pela imposição dos professores, ou porque nos sentimos afetivamente ligados a ela.
Portanto, é natural que o estudo das propriedades do sistema nervoso deva estar na base da formação do médico especialista em Acupuntura. Não está, e nunca estará enquanto a MTC for considerada válida, porque ao se estudar o sistema nervoso realmente (e não superficialmente), as teorias da MTC se desfazem por si mesmas.
Os fatos biológicos não respeitam as teorias, e assim, a Acupuntura – mesmo a chinesa – é neuroestimulação, e não fornecimento ou remoção de “energias”. Quando se compreende que tudo começa pela ativação de algum terminal nervoso (seja sensorial ou motor) ou nervo (ramo, plexo ou raiz nervosa), então não se pode deixar de estudar os processos de geração, transdução e transmissão do estímulo, como as intervenções podem modificar o funcionamento do sistema nervoso, e como essas modificações resultam em efeitos terapêuticos.

Aspectos cruciais nesse estudo: a estrutura e as propriedades da membrana neuronal; a regulação do fluxo de íons através da membrana; a geração de potenciais de ação; a capacidade de cada fibra neural de manter a sua estabilidade (homeostase); as funções de comunicação intra-celular, incluindo a abertura de genes e as suas conseqüências sobre a excitabilidade da membrana; o significado das freqüências dos estímulos para cada tipo de fibra neural; a conversão dos sinais externos em sinais transmitidos pela fibra (transformações logarítmicas e exponenciais); o significado dos sinais que chegam ao corno dorsal da medula passando pelo gânglio da raiz dorsal, em termos de ativações e desativações de circuitos medulares; o que são e qual o papel desse circuitos medulares; as respostas segmentares; as conexões inter-segmentares; a ascensão do sinal a centros superiores do SNC; o papel do tronco cerebral e das estruturas subcorticais; o sistema límbico e as respostas auto-regulatórias.

Daí pode-se definir que tipos de sítios periféricos podem ser alvos das intervenções – troncos, plexos e ramos nervosos; terminais sensoriais e seus subtipos – superficiais (dérmicos, subcutâneos) e profundos (intramusculares – órgãos de Golgi, fusos neuromusculares; proprioceptores em fáscias, estruturas teno-sinoviais, cápsulas articulares, ligamentos); terminais motores (nervos motores, pontos motores neuromusculares).

Não se pode deixar de estudar aprofundadamente o significado de neuromodulação. A capacidade do SN (em todos os níveis) de modificar a sua atividade em função da estimulação recebida é crucial para entender o método terapêutico que manipula essas propriedades neurais.

Sabendo como funcionam normalmente essas estruturas e como funcionam de modo alterado, e o que se pode esperar como resultado da aplicação de cada modalidade de intervenção neuromoduladora, pode-se então partir para a prática. Aí, é preciso conhecer as vias de acesso às estruturas-alvo dos procedimentos.
Conhecendo as propriedades do SN (periférico, autonômico, central), as ferramentas de trabalho (eletroestimulação, agulhamento, anestésicos locais) e as vias de acesso, pode-se intervir eficazmente para promover a correção de transtornos dolorosos e disfuncionais.

A propósito, é impossível definir as indicações clínicas da Acupuntura sem considerar a neurobiologia das doenças tratáveis e das intervenções. Por falta dessas definições, a especialidade continua marginalizada, desacreditada e cada vez mais mal remunerada via planos de saúde.

Na prática:

Exemplo 1: para a MTC, cefaléia, como qualquer dor é simplesmente bloqueio da circulação do Qi, no caso envolvendo meridianos do estomago, ou da vesícula biliar ou da bexiga. Sem entrar nesse momento no mérito da denominação desses “canais”, e sua insólita correlação com os órgãos designados, vê-se que é uma definição extremamente precária. Considerando que as cefaléias primárias são de natureza miofascial, ou neuropática (cervicogênica – nervo occipital) ou enxaqueca (disfunção cerebral), é óbvio que a intervenção médica precisa ter como alvo as estruturas neurais envolvidas com a fisiopatologia de cada caso (freqüentemente em combinação). Assim, se o transtorno é do tipo miofascial, responde muito bem aos procedimentos que visam normalizar a anomalia neuromuscular relacionada, identificados os locais para aplicação das técnicas de acordo com a zona de dor referida (músculos trapézio, esternocleidomastóide, esplênios, suboccipitais, interapofisários na coluna cervical, por exemplo). No caso de cefaléia cervicogênica, o objetivo primário é a liberação do nervo occipital e a sua dessensibilização (outro conceito fundamental, relacionado com o de neuromodulação e neuroplasticidade). No caso da enxaqueca, reduzir a resposta ao stress (assim como no caso da síndrome miofascial) e promover dessensibilização da rede dos nervos trigêmeo e occipital.
Entretanto, segundo a teoria do Qi, dos meridianos e dos órgãos e vísceras, os alvos propostos são “pontos” do meridiano da vesícula biliar, ou do estomago ou da bexiga. Quando esses “pontos” coincidentemente se situam sobre ramos nervosos, como do nervo tibial ou do nervo mediano, e o estímulo é suficiente para gerar respostas neurais, os efeitos terapêuticos são inespecíficos, mas acabam por elevar o limiar de percepção dolorosa, indiscriminadamente (por isso os mesmos “pontos” servem para tantas condições diferentes). Mas esse é um tratamento “amador”, uma subutilização dos recursos terapêuticos.

Exemplo 2: entre muitos outros, destaco o caso de dor no ombro – segundo o método “amador”, são aplicadas agulhas em locais que aparentemente fazem sentido, mas que são precários e pouco eficazes, como o método chamado “punho-tornozelo”, explicável pela END (estimulação nociceptiva difusa), mas não por mecanismos relacionados com o caso específico, não sendo o mais indicado, tanto por ser desvinculado da realidade clínica do caso, quanto por ser fracamente eficaz (lembrar que na maior parte dos casos, as condições clínicas são auto-limitadas).
É impossível uma abordagem médica do ombro doloroso sem um diagnóstico preciso da condição. Questões cruciais precisam ser colocadas:
- Há um problema estrutural das articulações gleno-umeral ou acrômio-clavicular? Nesse caso, qual é a melhor conduta?
- Há limitação da amplitude do movimento sem alteração estrutural (define-se transtorno miofascial)? Nesse caso, é preciso identificar quais os músculos envolvidos, o que se consegue por meio do exame clínico.
Qual é o melhor tratamento? Aplicar agulha na perna por causa do meridiano do estomago, ou na mão por causa do meridiano do intestino grosso? Ou, tendo identificado os músculos envolvidos, tratar de restaurar a sua normalidade funcional? Os músculos do manguito rotador, mais o deltóide, o redondo maior, eventualmente o grande dorsal, o tríceps, o bíceps braquial, o coraco-braquial, o subclavicular, o levantador da escápula, o trapézio, os rombóides, os serráteis, podem estar envolvidos.
Para cada um desses músculos, há um acesso anatômico, podendo-se optar por agir sobre os nervos que os comandam, as zonas motoras de cada um, as zonas de transição músculo-tendínea, e as bandas tensas no seu interior. Nada disso está descrito na MTC, que apela somente para a END e para os mecanismos segmentares de analgesia, mas sem tomar conhecimento do que acontece em conseqüência da punção de qualquer local.

Exemplo 3: dor lombar baixa. Sem diagnóstico e identificação dos problemas biomecânicos envolvidos, e da neuroanatomia, qualquer intervenção é empírica e os resultados meramente casuais, e não propositais. Mas mesmo os casos de radiculopatia aguda podem ser tratados com base anatômica e fisiológica, com resultados muito importantes, muito melhores do que os corticóides, os antiinflamatórios não-hormonais, e agulhamento do meridiano da bexiga ou da vesícula biliar. Em alguns locais, pontos dos mapas antigos podem coincidir com um nervo importante para o caso, mas sem considerar que se trata de um nervo, como escolher o tipo de intervenção mais eficaz, e é preciso considerar que a dor no trajeto nervoso é conseqüência e não causa do problema?

Exemplo 4: O tratamento de distúrbios funcionais, dolorosos ou não, como as disfunções vesicais. O ponto “BP6” serve para todos os tipos, independente de serem classificados como “frio”, “calor” ou “umidade”, simplesmente porque o local dá acesso ao nervo tibial posterior. Mas sem saber que o alvo é o nervo, a punção com agulha pode não ser dirigida para essa estrutura, ou a técnica pode não ser a mais correta. De qualquer modo, mais eficazes são as intervenções que têm como alvo os nervos que comandam a bexiga e dão a sensibilidade externa, que são os sacrais intra-foraminais, o genitofemoral e o pudendo.

Assim, a relevância e a validade dos conceitos de Qi, meridianos e a teoria de órgãos e vísceras estão evidentemente superadas, e não há razão para que sejam preservadas, a não ser no capítulo “História da Acupuntura”.
A indefensabilidade da validade da MTC não contraria o seu valor histórico, como escreveram recentemente autoridades chinesas da área da Acupuntura – foi útil para trazer até os dias atuais a possibilidade de se desenvolver métodos terapêuticos que utilizam o sistema nervoso periférico como alvo das intervenções, mas que “hoje são como o gargalo da garrafa, impedindo o progresso da Acupuntura”.
A incompatibilidade entre os dois modelos é radical. Não se pode, e não há quem o faça, negar a realidade da modulação neural. Também não se pode pretender que exista uma anatomia e uma fisiologia alternativa, mesmo que tenham sido propostas por veneráveis médicos chineses da antiguidade, em textos que são sacralizados.

Enfim, sendo impossível uma “atualização” da MTC, e considerando que o conhecimento da neurobiologia a torna irrelevante, a inserção dos princípios biológicos nos cursos que seguem o programa oficial determinado pela entidade representativa da especialidade não pode ser permitida sem abalar seriamente os alicerces do programa de ensino.

Exemplos de problemas na tentativa de atualizar ou traduzir ou re-significar conceitos da MTC:
1. Qi. Traduzir sem conhecer bem as duas línguas é sempre problemático. Na língua chinesa existe tradução para “impulso nervoso”, mas a palavra não é Qi; Qi se refere genericamente às virtudes de qualquer coisa – o Qi do céu é o clima, o Qi da mão pode representar a sorte ou o azar no jogo. Genérico demais. Por outro lado, qual seria a utilidade de se traduzir impulso nervoso por Qi? O excesso de generalidade não dá conta da complexidade envolvida com “impulso nervoso”, que contém aspectos como modulação, inibição, diferentes fibras nervosas envolvidas e suas propriedades particulares.

2. Meridianos como nervos. A história dos meridianos não é contada, mas os fatos são interessantes. O registro mais antigo (segundo arqueólogos chineses) é de 100 depois de Cristo, e eram 11. Os meridianos serviam para orientar as sangrias. Em 1935 um médico chinês afirmou que a Acupuntura funciona porque estimulam-se nervos, e fez mapas correlacionando nervos com meridianos. Sabendo dos nervos, para quê serviriam os meridianos? Só para confundir! As falhas vão desde as mais grosseiras, como não seguir os trajetos dos nervos (impossível na época, sem anatomia), não indicar os lugares mais importantes e as técnicas para acesso dos nervos mais importantes (mediano, ulnar, radial, femoral, ciático, tibial), nem os pontos motores dos músculos. Os pontos dos meridianos são na maioria lugares dolorosos à pressão, provavelmente os pacientes com fibromialgia foram modelos para o mapeamento. Os mapas falham também ao conter locais irrelevantes, não relacionados com nervos os terminais importantes, e ao não indicar nenhum lugar em regiões tão importantes quanto a parte posterior do pescoço.

3. As variações de temperatura e de percepção de calor e frio. Quando se trata de infecções, sejam virais ou bacterianas, podem ocorrer em etapas do processo, e dependem da reação imunitária do paciente. De qualquer modo, doenças infecciosas não fazem parte das condições tratáveis por Acupuntura, embora possa-se reduzir o desconforto dos sintomas, como no caso da gripe, atuando sobre as respostas autonômicas, ou estimulando as capacidades de imunidade.
Frio e calor dizem muita coisa no exame clínico, mas nada que seja compreensível pela MTC. Exemplo: na dor neuropática tipo causalgia, o território servido pelo nervo tende a ficar frio, enquanto o calor indica presença de inflamação por trauma (tecidual ou não: a inflamação neurogênica é vasodilatadora mas não tanto quanto a intermediada por prostaglandinas). Os pacientes com fibromialgia ou hipotiroidismo tendem a tolerar menos as variações de temperatura, mas isso não se deve a invasão de energia perversa ou de agentes patogênicos, mas revela disfunções neuroendócrinas, cujo tratamento é bem diferente de “remover o frio” ou “tonificar o Yang do Rim”. De qualquer modo, como se pode acreditar na validade das prescrições de agulhamento de pontos com base nesses diagnósticos chineses? Porque locais diferentes do mesmo nervo, ou de nervos quaisquer, produzem efeitos tão extravagantes, como “remover o vento” ou a “umidade”?

Sabe-se que não há nenhuma evidência dessa especificidade, e que pelo contrário, condições mais estudadas, como as síndromes de náusea e vômito, uma grande variedade de “pontos”, variando entre ramos do plexo cervical, do nervo trigêmeo, do mediano e do tibial produz o mesmo efeito.
Uma analogia pode ajudar a compreender o problema: não dá para “atualizar” a teoria criacionista, e combiná-la com a teoria da evolução das espécies. Os fatos são claros, mas mesmo assim uma corrente reacionária ainda tenta, especialmente nos EUA, eliminar a teoria da evolução das escolas.
A invalidação do criacionismo por fatos comprovados e repetidamente comprováveis é um grande problema para os seus defensores, que são ligados a igrejas. Igrejas têm interesses diversos, que incluem poder e finanças, e entre esses interesses não se encontra o apego pela verdade, e nem o benefício coletivo, a não ser o do próprio clero.